Neuroestimulación y Bombas intratecales

bombas intratecales1xUna bomba implantable es un dispositivo especializado que administra cantidades precisas de fármaco concentrado en el espacio intratecal a través de un pequeño catéter. El espacio intratecal contiene el líquido cefalorraquídeo. Las infusión espinal también recibe el nombre de infusión intratecal.

Las bombas implantables están dirigidas a pacientes con dolor crónico severo que no ha respondido a otros tratamientos. Algunos ejemplos de diagnósticos para los cuales una bomba implantable puede ser eficaz son: dolor lumbar tras cirugía fallida, dolor por cáncer, distrofia simpático-refleja, dolor neuropático, y dolor severo por fracturas vertebrales.

Se trata de pacientes que no responden a los tratamientos farmacológicos o éstos les producen efectos secundarios intolerables.

La bomba de infusión espinal administra de forma continua pequeñas cantidades de fármacos analgésicos concentrados, bañando de este modo los receptores del dolor situados en la médula espinal.

Gracias a ello se consigue aliviar el dolor y disminuir o eliminar las necesidades de medicamentos orales o transdérmicos (parches). Al depositarse el medicamento directamente en el sistema nervioso, las dosis necesarias de la mayoría de fármacos son mucho menores.

Dado que es imposible saber a priori si un paciente en concreto se va a beneficiar o no de la infusión continua espinal, es muy importante realizar una prueba o test previo, que puede consistir en una inyección del fármaco que se vaya a emplear en el espacio intratecal, o bien se puede realizar una infusión continua provisional con bomba externa durante algunos días. En este último caso, dado que existe el riesgo de infección, el control por parte del médico debe ser muy estrecho.

El implante del sistema de infusión se realiza en un quirófano. No es necesario utilizar anestesia general, aunque puede hacerse en función de las características y del estado general de salud de cada paciente. Generalmente se utiliza sedación profunda y anestesia local.

El implante consta de dos partes: la inserción de un fino catéter en el espacio intratecal mediante una punción en la columna lumbar o dorsal, y la colocación de la bomba implantable bajo la piel, generalmente en la región abdominal.

Es recomendable permanecer en observación por lo menos 24 horas, ara administrar analgesia adecuada y antibióticos.

Una vez implantada la bomba, ésta se rellena con morfina o con los fármacos que vayan a emplearse para la infusión. El ritmo de infusión se programa electrónicamente con control remoto.

Estos algunos fármacos que se utilizan frecuentemente para las bombas implantables:

  • Morfina: Se trata de un potente analgésico opioide. Es el fármaco más empleado en infusiones espinales para el tratamiento del dolor. Como efectos secundarios a corto plazo, puede provocar náuseas, vómitos, prurito, hinchazón en las piernas, somnolencia y retención de orina. Estos efectos generalmente desaparecen en el plazo de uno a tres días. Un efecto secundario que hay que tener en cuenta también es el desarrollo de tolerancia, es decir, la necesidad de emplear dosis cada vez mayores par conseguir los mismos resultados.
  • Bupivacaína: Se trata de un anestésico local de acción prolongada que, unido a la morfina o a otros fármacos opioides, potencia si acción, mejorando significativamente la analgesia proporcionada por la infusión continua espinal.
  • Clonidina: Se trata de un fármaco con efectos antihipertensivos, que tiene altas propiedades analgésicas, especialmente si se combina con otros fármacos. Entre otros efectos secundarios puede producir disminución de la tensión arterial, que algunas veces impide su empleo.
  • Ziconotide: Es un nuevo fármaco, extraído de una especie de caracol. Se ha demostrado eficaz en muchas formas de dolor neuropático. Se emplea únicamente por la vía espinal.
  • Baclofeno: Es un fármaco relajante muscular que se utiliza en pacientes que padecen rigidez muscular o espasticidad como resultado de un accidente vascular cerebral, una lesión medular, u otros tipos de enfermedad neurológica. Cuando se alcanzan los niveles terapéuticos (eficaces para aliviar los síntomas), generalmente permanecen estables durante mucho tiempo.

intratecales2La medicación en el interior de la bomba dura entre uno y tres meses, en función de la concentración y del ritmo de infusión que se programe. Cada vez que la medicación de la bomba se agote será preciso rellenarla de nuevo, puncionando con una pequeña aguja la bomba implantada bajo la piel.

En cada revisión, se pueden modificar los parámetros de velocidad de infusión y de concentración del fármaco, para mejorar el control del dolor.

La batería de la bomba se agota transcurridos algunos años. La duración está en función de uso que se haga de la bomba. La batería no se puede sustituir, sino que hay que reemplazar la bomba entera. Ello requiere un procedimiento quirúrgico simple en el cual se incide en el lugar donde está alojada la bomba, se extrae y se sustituye por una nueva.

No es recomendable practicar una resonancia magnética a un paciente portador de una bomba programable implantada. De todos modos, si es absolutamente necesario, se puede hacer siguiendo unos protocolos que se proporcionarán a los radiólogos y a los técnicos de radiología.

Todos los pacientes serán provistos de una identificación especial que indica que se ha implantado un dispositivo, para evitar pasar controles de seguridad en los aeropuertos.

Qué es la estimulación medular?

neuroestimuladorLa estimulación medular o estimulación de cordones posteriores es una técnica que ha mostrado éxito con muchos pacientes afectos de dolor crónico. Se basa en el principio de que impulsos eléctricos se usan para bloquear la percepción del dolor, que se sustituye por una sensación de hormigueo.

Un pequeño cable (un electrodo) se implanta en el espacio epidural, y a un generador que se coloca bajo la piel. Se transmiten señales eléctricas de bajo voltaje desde el electrodo a la médula o a nervios específicos, para impedir que las señales dolorosas alcancen la corteza cerebral. Mediante un control remoto (un mando especial) el paciente puede encender y apagar la estimulación eléctrica y ajustar la intensidad.

La mayoría de pacientes describen las sensaciones percibidas como una sensación agradable de hormigueo.

Cómo se implanta?

El implante quirúrgico del estimulador se realiza en dos fases:

  • Fase de prueba o test: Sirve para probar el sistema de estimulación y comprobar si es eficaz para aliviar el dolor y si es satisfactorio para el paciente. Se realiza bajo sedación endovenosa y anestesia local. Con control de imagen radiológica se implanta uno o dos electrodos en el interior de la columna hasta dejarlos en el espacio epidural lumbar, dorsal o cervical (en función de en qué parte del cuerpo se encuentre el dolor). El extremo opuesto del electrodo se hace salir al exterior y se conecta a un aparato estimulador externo. Durante varias semanas el paciente llevará consigo el estimulador externo e irá probando diferentes modalidades de estimulación, para así valorar si su dolor se alivia y si merece la pena el implante definitivo.
  • Implante definitivo: Se realiza de igual modo mediante sedación y anestesia local. Se realiza una incisión en la zona del glúteo, del abdomen o del tórax, en función de dónde se hallen los electrodos y de dónde sea más cómodo para el paciente, y se introduce bajo la piel un generador de impulsos (parecido a un marcapasos cardíaco). Se conecta el generador a los electrodos que están en la vecindad de la médula, pasándolos por debajo de la piel. A partir de este momento las modificaciones a realizar en el funcionamiento de los electrodos se harán mediante un mando externo por control remoto, y los podrá realizar el propio paciente.

Es habitual que durante las primeras semanas sea preciso hacer ajustes en los parámetros eléctricos de estimulación, para que el alivio del dolor sea óptimo.

Qué pacientes pueden beneficiarse?

La estimulación medular se ha mostrado eficaz en pacientes afectos de las siguientes enfermedades:

  • Dolor lumbar o cervical irradiado a las extremidades tras cirugía fallida.
  • Síndrome de Dolor Regional Complejo (Distrofia Simpático Refleja).
  • Dolor anginoso refractario.
  • Dolor crónico por isquemia de extremidades inferiores.

A pesar de los resultados prometedores, la estimulación medular no es la primera opción terapéutica que debe contemplarse. Debe reservarse para pacientes en que hayan fracasado todos los demás tratamientos farmacológicos, rehabilitadotes y mínimamente invasivos.

Estilo de vida tras el implante

  • No conducir o manejar maquinaria pesada mientras el estimuladro está en marcha. Puede ir como pasajero.
  • A pesar de que los electrodos están fijados a la columna con un sistema especial, sin embargo pueden movilizarse, lo cual puede suceder, siendo preciso recolocarlos. Por ello es preciso tener en cuenta que los portadores de un sistema de estimulación no podrán realizar ejercicio físico extenuante ni deportes que supongan flexión y extensión de la columna. Tampoco se recomienda que carguen pesos ni realicen esfuerzos.
  • Con un estimulador medular no se recomienda realizar procedimientos de radiofrecuencia, ni hacer resonancias magnéticas.
  • Los estimuladores medulares pueden hacer sonar alarmas de detectores de metales (como en los aeropuertos). Será preciso llevar una identificación especial siempre consigo que certifique que lleva implantado un sistema de estimulación.
  • Durante el vuelo, el personal puede pedirle que apague el estimulador durante el despegue y el aterrizaje.
  • Algunos estimuladores pueden ser sensibles a los controles antirrobo de algunos comercios, y producir variaciones en la estimulación mientras se cruzan. Si existen dudas es mejor apagar el estimulador al pasar por los controles.
  • El mando del estimulador actúa como un imán, de manera que es recomendable mantenerlo una distancia de al menos 5 cm de bandas magnéticas como tarjetas de crédito y discos duros.